附件
家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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身份证号码 |
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手机号码 |
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高中是否享受国家助学金 |
是［］ 否［］ |
家庭 通讯 地址 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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家长手机号码 |
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家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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特殊 群体 类型 |
原建档立卡贫困家庭学生：是£否£；最低生活保障家庭子女：是£否£； 特困供养学生：是£否£；孤儿：是£否£；烈士子女：是£否£； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是£否£； |
影响 家庭 经济 状况 有关 信息 |
家庭人均年收入 元。家庭欠债情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员患重病情况： 。家庭成员失业情况： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: 。 其他情况： 。 |
个 人 承 诺 |
承诺内容： |
学生本人（或监护人）签字 |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
位置：