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学习成绩

（须包括学习情况、综合测评名次、获奖情况、参加社会实践情况、个人特长、等内容）

申请理由

申请人签名：                          年     月     日

院系审核意见

（公章）                      年    月    日  

学校审核意见

（公章）                      年    月    日