附件1
河北建筑工程学院大学生众创空间
项目申请表
项目名称：
项目负责人：
所在学院：
联系电话：
指导教师：
河北建筑工程学院众创空间管理服务中心制表
申请日期: 20 年 月 日
一、团队情况
1.项目负责人情况
姓 名 |
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性 别 |
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籍 贯 |
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出生年月 |
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任职 |
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身份证号 |
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专业班级 |
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联系电话 |
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E-mail |
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家长姓名 |
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联系电话 |
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对高校开展 创新创业的 认识看法 |
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创新创业相关经历及获奖 |
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创新创业 灵感来源 |
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2. 指导教师情况（最多限报2人）
姓 名 |
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性 别 |
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院 系 |
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职称/职务 |
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创新创业 研究指导情况 |
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对申请项目 的评价建议 |
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姓 名 |
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性 别 |
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院 系 |
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职称/职务 |
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创新创业 研究指导情况 |
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对申请项目 的评价建议 |
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3.主要成员情况（共 人）
序号 |
姓名 |
性别 |
专业班级 |
联系方式 |
家长是否同意 |
家长联 系方式 |
学生签字 |
1 |
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2 |
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二、项目基本情况
名称 |
中文： |
英文： |
是否注册 |
是（ ） 否（ ） |
注册时间 |
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注册资本 |
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法人代表 |
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进驻形式 |
1.整体迁入 （ ） 2.设立分支机构 （ ） |
业务范围 |
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项目类型 |
1. 设计创作类 （ ） 2. 工程监理类 （ ） 3. 代理类企业 （ ） 4. 电子信息类 （ ） 5. 新产品开发与新技术推广类（ ）6．文化创意类 （ ） 7. 其它类 |
项目概述 |
项目概况及定位发展： |
市场情况 |
国内总体概况，周边市场及竞争对手情况。 |
项目 三年计划 |
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三、团队经济指标预测
入驻年份 |
业务额 |
纯利润 |
第一年 |
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第二年 |
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第三年 |
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合 计 |
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四、审批意见
负责人 家长意见 |
（如：我已知晓孩子XXX在校创业行为，同意其做法并给予鼓励支持。） （签字）： 年 月 日 |
指导教师 推荐意见 |
（签字）： 年 月 日 |
院系部门 推荐意见 |
（签字、盖章）： 年 月 日 |
学校审批 意见 |
（签字盖章）： 年 月 日 |
注：教师或者已毕业校友为负责人的，指导教师、家长及院系意见栏信息可不填写。
位置：